 |
| Снимка: iStock by Getty |
"Всичко е отрова и нищо не е без отрова. Само дозата прави отровата." Тази мисъл на швейцарския лекар и алхимик Парацелз, изречена преди близо пет века, и до днес остава един от фундаменталните принципи на медицината и токсикологията.
В нея се крие простата истина, че почти всяко вещество може да бъде едновременно лекарство и отрова. Водата, кислородът, витамините, желязото - всички те са жизненоважни, но в прекомерни количества могат да бъдат опасни.Може би никое съвременно лекарство не илюстрира този принцип по-добре от фентанила. В анестезиологичната практика той позволява извършването на сложни операции, овладява непоносима болка и дава шанс за по-достоен живот на пациенти с напреднали онкологични заболявания. В ръцете на нелегалния производител обаче същата молекула се превръща в един от най-смъртоносните наркотици, познати досега.
Фентанилът не е "добър" или "лош" сам по себе си. Разликата между животоспасяващо лечение и фатално предозиране понякога се измерва в микрограми и в това дали употребата му се контролира от лекар или от престъпна мрежа.
От операционната до улицата
Фентанилът е синтезиран за първи път през 1959 г. от белгийския химик и фармаколог Пол Янсен, който търси по-ефективно обезболяващо средство от морфина за овладяването на силни болки, както и да може да се използва в изключително прецизни дози по време на хирургични операции и анестезия. През следващите десетилетия фентанилът намира място в операционните зали по целия свят, а по-късно и в лечението на пациенти с онкологични заболявания и хронична непоносима болка. Под формата на инжекции, трансдермални пластири, таблетки за приложение през устната лигавица и назални спрейове той се превръща в незаменима част от съвременната медицина. Без него голяма част от сложните хирургични интервенции биха били немислими, а милиони пациенти по света биха били лишени от адекватно обезболяване.
Това естествено поражда въпроса защо едно толкова ценно лекарство изведнъж започва да се свързва със стотици хиляди смъртни случаи.
Отговорът се крие именно в неговата сила. Фентанилът не е просто поредният опиоид. Той е приблизително 50 до 100 пъти по-мощен от морфина и около 50 пъти по-силен от хероина, като точната сила зависи от конкретното производно и начина на приложение. Това означава, че ефектът може да бъде постигнат с изключително малки количества, в микрограми. За лекарите това е огромно предимство, защото могат много прецизно да контролират обезболяването и анестезията, като непрекъснато следят дишането, сърдечната дейност и жизнените показатели на пациента. Същото свойство обаче превръща веществото в изключително опасно извън болничната среда.
Историята започва още през 90-те години на миналия век в Съединените щати, когато лечението на хроничната болка започва да се променя. Болката постепенно престава да се възприема като симптом и започва да се разглежда като самостоятелен медицински проблем, който трябва да бъде овладян максимално ефективно. Появяват се нови препоръки, според които пациентът не трябва да търпи болка, а лекарите все по-често прибягват до мощни опиоидни обезболяващи.
В същото време фармацевтични компании започват агресивно да рекламират ново поколение опиоиди като безопасни за продължителна употреба и с минимален риск от зависимост. (Днес вече е известно, че това твърдение е било сериозно подвеждащо.) В продължение на години милиони пациенти получават рецепти за силни обезболяващи при хронични болки в гърба, ставите, след операции или травми.
Проблемът е, че човешкият мозък не прави разлика между произхода на лекарствата. Всички опиоиди действат върху едни и същи μ-опиоидни рецептори в централната нервна система, които не само облекчават болката, но активират и системата за възнаграждение в мозъка, освобождавайки допамин (невромедиаторът, който създава усещане за удоволствие и спокойствие), а при продължителна употреба мозъкът започва да се адаптира. Рецепторите постепенно стават по-слабо чувствителни и за постигане на същия ефект са необходими все по-високи дози. Това явление е известно като толеранс. Наред с него при много хора се развива и физическа зависимост - при внезапно спиране организмът реагира с тежки симптоми на абстиненция: силни мускулни болки, тревожност, безсъние, изпотяване, гадене, диария и непреодолимо желание за нов прием на веществото.
Когато през следващите години лекарските предписания започват да се ограничават, много зависими пациенти се оказват в изключително тежка ситуация, защото вече не могат лесно да получават медикаментите, към които организмът им е привикнал. Част от тях се отказват успешно, но други преминават към незаконно закупуване на въпроснитие лекарства. А трети постепенно стигат до хероина, който се оказва по-достъпен и значително по-евтин.
Точно тогава се появява фентанилът.
За организираната престъпност той се оказва почти идеалният продукт, защото, за разлика от хероина, който се произвежда от опиев мак и зависи от реколтата, климатичните условия и нелегалните насаждения, фентанилът е напълно синтетично вещество. Той може да бъде произведен в нелегална лаборатория от химични прекурсори, без да е необходимо отглеждането на растения.
От икономическа гледна точка това променя всичко, защото малки количества фентанил могат да заместят огромни количества хероин. Превозването му е по-лесно, производството е по-евтино, а печалбата - многократно по-висока. За наркокартелите това е огромно предимство.
Още по-опасно е, че в много случаи хората дори не знаят, че приемат фентанил. Незаконно произведеното вещество често се смесва с хероин, кокаин, метамфетамини или се пресова в таблетки, които наподобяват добре познати лекарствени продукти. Така потребителят вярва, че приема едно вещество, а всъщност получава съвсем друго, многократно по-силно. Именно затова през последното десетилетие характерът на предозирането се променя. Ако в миналото много потребители са успявали да разпознаят собствените си граници, при фентанила това често е невъзможно. Дори минимална разлика в количеството може да бъде достатъчна, за да настъпи тежко потискане на дишането само за няколко минути.
Но тук е важно да отбележим едно нещо: не медицинският фентанил, използван в болниците, е причина за трагичните случаи по телевизията, а незаконно произведения синтетичен фентанил, чиято концентрация е непредвидима, а съдържанието - неконтролируемо.
Най-разпространените митове за фентанила
В публичното пространство около фентанила се натрупаха десетки митове, които често създават повече страх, отколкото разбиране. Ето кои от тях науката категорично опровергава.
Мит 1. Достатъчно е само да докоснеш фентанил и можеш да умреш
Това е може би най-популярният мит, но и един от най-неточните. Според токсиколозите случайният контакт на здрава кожа с фентанил не води до мигновено отравяне. Ако това беше възможно, лекарите, медицинските сестри и фармацевтите не биха могли ежедневно да работят с медикамента.
Добър пример са трансдермалните пластири с фентанил. Те са разработени така, че активното вещество да преминава през кожата бавно и контролирано в продължение на 48-72 часа. За да се постигне терапевтичен ефект, са необходими специална лекарствена форма, определена концентрация и продължително време на контакт.
Това обаче не означава, че веществото е безопасно. При работа с незаконно произведен прахообразен фентанил рискът е свързан основно с вдишването на частици или попадането им върху лигавиците на очите, носа и устата. Именно затова спасителните екипи използват защитни средства.
Мит 2. Всеки пациент, който получи фентанил в болница, става зависим
Не! Използван по лекарско предписание, в точно определени дози и под медицинско наблюдение, рискът от развитие на зависимост е значително по-нисък, отколкото хората предполагат.
Заради широкото му приложение в медицината милиони пациенти по света са получавали фентанил по време на операция, без дори да подозират и без това да доведе до зависимост. Важно е да се прави разлика между физическа зависимост и зависимостта като заболяване. Организмът може да привикне към даден медикамент, без човекът да развие натрапчивото поведение, характерно за зависимостта.
Мит 3. Всички случаи на предозиране са причинени от медицински фентанил
Напротив. Огромната част от смъртните случаи през последните години се свързват с незаконно произведен синтетичен фентанил, а не с лекарствените форми, използвани в болниците.
Както споменахме вече, нелегалният фентанил често се смесва с хероин, кокаин, метамфетамини или се пресова в таблетки, които имитират познати лекарства и потребителят често дори не подозира, че приема именно фентанил.
Мит 4. Предозирането настъпва само при наркозависими
Това също не е вярно. Тъй като нелегалният фентанил често се съдържа в други наркотици без знанието на потребителя, жертва може да стане и човек, който никога преди не е употребявал опиоиди или смята, че приема съвсем различно вещество.
Липсата на толеранс прави риска още по-голям, защото дори минимално количество може бързо да потисне дихателния център в мозъка.
Мит 5. При предозиране няма как да се помогне
И това не е вярно. Предозирането с опиоиди е спешно състояние, но в много случаи животът може да бъде спасен.
Антидотът налоксон блокира действието на опиоидите върху рецепторите и може бързо да възстанови дишането. Именно затова в редица държави той вече се предоставя не само на медицински екипи, но и на близки на зависими пациенти, социални работници и доброволци.
Разбира се, приложението на налоксон не отменя необходимостта от незабавна спешна медицинска помощ, защото действието му е по-кратко от това на някои опиоиди.
Мит 6. Ако медицината се откаже от фентанила, проблемът ще изчезне
Това вероятно е най-опасното погрешно схващане, защото без фентанила съвременната хирургия, интензивната медицина и лечението на силната онкологична болка биха били значително по-трудни. Проблемът не е в самото лекарство, а в незаконното му производство, нелегалното разпространение и неконтролираната му употреба. Именно затова борбата с фентаниловата криза не означава отказ от едно ценно лекарство, а по-добър контрол върху предписването на опиоиди, ограничаване на незаконното производство, навременно лечение на зависимостите и по-добра информираност на обществото.
Хората "зомби" или как изглежда фентанилово зависимия
Ако човек никога не е виждал употребяващ фентанил, вероятно трудно би повярвал на кадрите, които периодично се появяват в новинарските емисии от улиците на Филаделфия, Сан Франциско или Ванкувър в Съединените щати. Хора стоят неподвижно по тротоарите, приведени напред под почти прав ъгъл, с отпуснати ръце и празен поглед. Някои сякаш са застинали във времето, други бавно се поклащат, а трети изглеждат така, сякаш всеки момент ще се свлекат на земята.
Този образ често се нарича "зомби ефект", макар че медицината не използва подобен термин.
Мнозина се питат защо хората под въздействието на фентанил не лягат, а остават прави или приведени в почти невъзможни пози. Причината е, че те не са нито напълно будни, нито истински заспали. Намират се в състояние между съня и реалността, при което мозъкът периодично "изключва", без човекът да губи напълно стойката си. В последните години този ефект се засилва още повече от честото смесване на нелегалния фентанил с ксилазин - ветеринарен седатив, който води до дълбоко потискане на съзнанието и характерните "замръзнали" пози, превърнали се в символ на наркотичната криза в САЩ.
Преди да се стигне до тези екстремни проявления, зависимите от фентанил обикновено преминават през постепенна промяна както във външния си вид, така и в поведението си. Те стават все по-сънливи, трудно поддържат концентрация, речта им се забавя и започва да звучи неясно. Погледът е празен, клепачите натежават, а зениците са силно стеснени - един от най-характерните белези на употребата на опиоиди.
С напредването на зависимостта се появяват и все по-видими промени в ежедневието. Човекът започва да губи интерес към работа, семейство и социални контакти, занемарява външния си вид и личната си хигиена, а почти цялото му ежедневие се подчинява на търсенето и употребата на веществото. Периодите на необичайна сънливост се редуват с тежки симптоми на абстиненция - силна тревожност, изпотяване, треперене, мускулни болки, гадене и непреодолимо желание за нов прием.
При тежка интоксикация картината вече става драматична. Дишането се забавя до няколко вдишвания в минута, кожата може да стане бледа или синкава, особено около устните и върховете на пръстите, човекът престава да реагира на повикване или разтърсване и постепенно изпада в безсъзнание. Това е състояние, което изисква незабавна медицинска намеса, тъй като всяка минута без адекватно дишане увеличава риска от необратимо увреждане на мозъка или смърт.
